深入禾山社区开展诊疗的厦门中医院专科医师唐金模（左）正在与社区健康管理师陈雪颖讨论患者情况。

　　本报记者　钟自炜摄

　　■社区接得住

　　以慢性病中的高血压、糖尿病为切入点，“松绑”与“激励”并行，医保对社区放开总额控制，实行按月核查拨付

　　福建厦门鼓浪屿面积不到2平方公里，风景优美，让人向往。但对于在岛上居住了70多年的丁其明来说，却是诸多不便，因为岛上禁行机动车，出入岛只能依靠轮渡。他患有高血压、糖尿病等慢性病，看病成为一件麻烦事：“我的定点医院是厦门大学附属第一医院，每开一次药，来去都要耗上一整天。”

　　厦门大学附属第一医院日门诊量近2万人次。该院内分泌科主任李学军说，科室只有7位医生，每天门诊量近500人，其中很多是常见病、慢性病患者，甚至只是来开药的。医生整天淹没在简单重复劳动中，没时间也没精力研究业务。

　　厦门慢性病患者一度占全市三级医院门诊量的80%以上，其中高血压、糖尿病又是慢性病门诊量的主要病种，不少属于单纯开药维持常规治疗的患者。

　　厦门市卫计委主任杨叔禹介绍，这种状况让基层医疗资源得不到充分运转。原本在社区就能完成的医疗服务项目，三级医院被迫耗费大量资源。

　　如何让病人不再扎堆医院？找准病根，才能对症下药。从2012年起，厦门开始探索为慢病患者提供“医院—社区”一体化服务。到2014年，厦门以慢性病中的高血压、糖尿病为切入点，初步建立一套急慢分治的分级诊疗制度。

　　“患者不愿在家门口的社区卫生中心就诊，对基层医生的能力信不过是重要因素。”杨叔禹说，“实现分级诊疗，首先要在强基层上下功夫，让社区接得住。”

　　——“松绑”与“激励”并行。松绑，就是医保政策为社区基层卫生服务机构提供坚强保障。医保对社区放开总额控制，实行按月核查拨付；激励，就是调动基层卫生机构医务工作者的积极性，加大基层医疗机构员工绩效工资改革力度，实行“全额拨款，差额管理”，坚持多劳多得、优劳优得的原则，在原有绩效工资的基础上，实行综合绩效考核评估奖励制度，每月最高奖金达3300元。

　　——“输血”与“充电”同举。厦门市重点给基层“输血”，分批次招聘高素质人才充实到基层医疗机构，两年多来共录用840名本科学历医护人员，全市基层医护人员已近2000人；同时，每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢病防治知识轮训，推行大医院“名医定时、定点下社区”“中医进社区”，岛内3家三甲医院首批派出多学科慢病专家共121名深入社区开展诊疗。

　　多管齐下，“医院人满为患、社区门可罗雀”的情况得以逆转。截至2014年底，厦门市基层医疗机构诊疗人次同比增长41.42%，35岁以上门诊首诊测血压人数同比增长209%，由医院和社区共同管理的高血压患者达21万余名，糖尿病患者达12万余名。

　　■医院舍得放

　　医院不再单纯依靠门诊量提高收入，不再过分追求门诊规模的增加，而是更加注重医疗质量

　　“传统机制下，门诊是医院收入的主要来源之一，如果强行一刀切取消门诊，势必对医院运行与发展造成影响。”杨叔禹说。既要将大医院从繁重的慢性病门诊中解放出来，又要实现医院收入与发展的平稳过渡，实现“医院舍得放”。

　　一方面，取消对三级医院门诊工作量定额补助，降低公立医院大型检查收费标准；另一方面，进一步合理上调三甲医院诊察费收费标准，适当提高三甲医院急诊科、专家诊察费。同时，适当提高“多学科会诊”“远程会诊”收费标准，鼓励多学科会诊。此外，厦门市还将慢病分级诊疗工作质量纳入院长年度目标考核，鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度。

　　“为了让大医院回归学术和诊治疑难杂症的定位，取消之前按照门诊量来补贴大医院的政策，改为根据急诊数量、ICU病例数、抢救病人数和住院病人数这4个指标对医院进行补贴。”李学军算了一笔账，过去政府对三级医院门诊工作量定额补助标准为1个门诊补助7元，今年的政策进行了调整，取消门诊补助，更多资金用于鼓励疑难重症的救治。同时，每急诊人次财政补助38元，每出院人次财政补助300元，比过去的标准有所提高。

　　“新的补偿机制和考核分配机制下，医院不再单纯依靠门诊量提高收入，不再过分追求门诊规模的增加，而是更加注重医疗质量。”李学军说，实行分级诊疗以来，他所在科室的门诊量减少了20%以上，“医生从繁琐的常见病和慢性病诊治中解脱出来，面向病情极为复杂的疑难重症，提升技术水平，最终让专科医生回归本位。”

　　■患者乐意去

　　慢病先行、上下共管，提升慢病患者的治疗质量和管理水平，患者满意了，大医院的病人得到较好分流

　　6月24日，走进鼓浪屿丁其明的家中，恰逢他的健康管理师张吴芬入户家访。“这段时间血压控制得比较好，药量可以适当减轻，但饮食还是要继续注意。”根据丁其明本周的血压、血糖等指标，张吴芬给出了具体建议。

　　作为护士，张吴芬在鼓浪屿医院工作12年。从今年起，她的身份转变为健康管理师，通过签约，负责包括丁其明在内的鼓浪屿100多名糖尿病、高血压患者。

　　丁其明享受的健康管理师服务，正是厦门在分级诊疗中着力打造的“三师共管”。

　　杨叔禹介绍，所谓“三师共管”，就是由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生中心全科医师和1名经培训认证的健康管理师组成团队，为入网的慢性病患者提供定制化、连续性诊疗。其中，专科医师负责进行诊断、制定个体化治疗方案；全科医师或中医师负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握病情变化，随时处置或中药调理，将病情控制不良的患者信息及时反馈至专科医生；健康管理师由基层医疗机构的护士等经培训后担任，负责慢病患者日常的随访与健康教育，负责安排随诊时间及双向转诊相关事宜。

　　“省时，省钱，省心。”尝试“三师共管”不到半年的丁其明，掰着手指数好处。他说：“专科医师、专家进社区，在家门口就可以享受三级医院的服务，不用费尽周折跑医院；全科医师和健康管理师多方位的日常照顾，使问题烦恼得以解决；社区提供的中医药慢病管理适宜技术，养生康复兼可得；病情有了变化，全科医师帮忙联系转诊，方便又快捷。”

　　目前，厦门市已组建58支“三师组合”团队，“糖友网”入网的糖友9657人，“高友网”入网总数达10247人。“三师共管”精细化管理的病人达到19904人。

　　根据厦门市莲前社区卫生服务中心所管理的600名糖友半年干预效果评估，入网前后空腹血糖达标率从13.4%提高到57.4%，糖化血红蛋白控制达标率从17.3%提高到64.8%。

　　“要让患者乐意到基层，关键还是要靠治疗效果说话。”杨叔禹说，“慢病先行、上下共管，提升了慢病患者的治疗质量和管理水平，患者满意了，大医院的病人得到了较好分流，改革的红利得到释放，实现了双赢。”

　　“厦门的分级诊疗，切入口抓得准。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究中心教授李玲给予高度评价，“这一模式真正以病人为中心，突破了不同层级医疗机构之间的壁垒。”

　　切口准，准在试点病种。厦门市选择的糖尿病和高血压，一方面患病率高、对医疗资源的消耗大，一方面诊断明确、易于形成规范的治疗方案。

　　切口准，准在政策导向。不同于以往单纯依靠改变医保报销政策等经济手段，厦门将重心下移、资源下沉作为工作重点，基层医疗水平提升了，显著疗效自然吸引病人回归社区。

　　切口准，准在考评体系。在“三师共管”下，按照病情控制程度、患者满意度等标准发放补贴，改变以往医生“靠治病提高收益”的模式，病人身体越好，医生的绩效越好，真正贯彻“预防为主”的工作理念。

　　杨叔禹表示，医改依然在路上。未来厦门将逐步把分级诊疗改革拓展到一般常见病、多发病等领域，进一步完善全科医师契约式服务，推进慢性病基层首诊制度的初步建立。